개인정보 수집·이용 제공동의서

동의자	학교명	○○학교	학년 / 반
	학생명		학부모연락처

수집 이용 목적		특수교육대상학생의 개별화교육계획 및 교육관련 업무 처리
수집 항목	기본 항목	성명, 보호자명, 성별, 생년월일, 전화번호, 장애인 등록 여부, 통학수단 □ 동의 □ 미동의
	민감 항목	장애유형 및 정도, 학생 현행수준(흥미 및 강·약점), 보호자 희망사항, 진단평가 결과, 특수교육관련 서비스 참여 현황 등 특수교육 NEIS 개별화교육 업무 처리 항목에 관련된 정보 □ 동의 □ 미동의
보유 및 이용기간		해당 학년도
관련 안내사항		본 제공정보는 특수교육대상학생에 대한 개별화교육계획을 효율적으로 관리할 목적으로만 사용되며, 학교생활기록부에 기록이 남지 않습니다.
개인정보 수집 동의 거부권리		개별화교육계획 및 특수교육 업무처리와 관련하여 상기 기본 정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공하지 않을 경우 특수교육관련 업무 지원의 제한을 받을 수 있습니다.

○○학교가 제공받는 상기 정보는 「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)」에 의거하여 이를 수집하거나 이용하기 위하여 본인의 동의를 얻어야 하는 정보이므로 개별화교육 및 특수교육 관련 업무 처리를 위하여 이에 동의합니다.

· 동　의　　　　　　　　　　　· 미동의

20　　년　　월　　일

학 생 성명 :　　　　　　　　(서명 또는 인)

학부모 성명 :　　　　　　　　(서명 또는 인)