위  임  장

■ 학생 이름:

■ 학생 소속: ○○학교　(　　)학년　(　　)반

■ 학생과의 관계:

■ (위임자)보호자 이름:

본인은 (　)학년 (　)반 (　　　　) 학생의 20○○학년도 ○학기 개별화교육계획 수립에 대한

모든 권한을 개별화교육지원팀에 위임합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 성명, 학교, 학년, 반, 보호자 성명	개별화교육계획 수립	개별화교육계획 종료일까지

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학생 상담 및 생활 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 예	□ 아니요

20　　년　　월　　일

보호자(법정대리인)　　이름　　　　　　　　(서명 또는 인)

○○학교장 귀하