학생 기초 조사서

다음은 특수교육대상학생 및 보호자의 교육적 요구를 조사하는 것으로 개별화교육계획을 수립하는 자료로 활용됩니다. 학생의 상태를 정확하게 반영하여 문항에 응답해 주시고 각 항에 공란 없이 기재해 주시기 바랍니다.

작성자		학생와의 관계		작성일자	20 년 월 일

1. 인적사항

학생명		성별		생년월일
주소(도로명)				연락처
주양육자
입학 전 교육 경험	기관명:		기간
장애인등록여부 (복지카드 소지)		장애등록 유형		등록일자
특수교육대상 선정영역			선정·배치일

2. 치료지원 현황

치료명	기관명	치료 시간 (요일, 시간)	치료형태 (개별/집단/통합)	지원 형태 (꿈이든카드/바우처/자비부담)

3. 의학적 내력 및 건강상태

입원 또는 수술한 경우	있다( ), 없다( ) 언제: 무엇 때문에: 기간:
현재 복용하는 약	있다( ), 없다( ) 약 종류: 복용시간:
시·청각문제	있다( ), 없다( ) 있을 경우 자세히 기록:
사용하는 보장구	있다( ), 없다( ) 보장구 종류: 착용 방법:
음식을 포함한 알러지 여부
체육활동 시 조심할 부분
자주 걸리는 질병

4. 현재 수행수준

가. 발달수준

대근육
소근육
의사소통
사회성
인지
행동특성
강점 및 약점

나. 교과학습수준

교과	현행수준	보호자 의견
국어
수학
영어
기타

다. 특수교육 및 통합교육

1. 학생이 좋아하는 활동은 무엇입니까? (교과 또는 놀이활동)
2. 학생이 싫어하는 활동은 무엇입니까? (체육 등)
3. 학생이 특별히 잘하거나 자신있어 하는 것은 무엇입니까?
4. 학생의 행동 중 통합학급에서 어려움을 보이는 행동은 어떤 것이라 생각하십니까?
5. 자녀의 학교 활동에서 최우선으로 기대하는 것은 무엇인가요?
6. 특수학급에서 개별지도 받기를 희망하는 과목은 무엇인가요?

라. 일상 생활 부분

1	학생이 집 주소 및 전화번호, 부모의 핸드폰 전화를 외우고 있나요? 외우는 것과 아직 외우지 못하는 것이 있으면 적어주세요.
2	자신의 생년월일을 외우고 있나요?	네 / 아니오
3	등하교 방법은 무엇인가요? (도보/자가용/대중교통)
4	교내에서 스스로 이동할 수 있나요? (이동수업 및 급식실)
5	화장실 신변 처리는 스스로 가능한가요? 보조해야 할 부분이 있다면 적어주세요.
6	옷을 갈아입는데 불편함이나 보조가 필요한가요?
7	식사 시, 지도 또는 도움이 필요한 부분을 적어주세요.
8	자신의 물건을 스스로 잘 챙깁니까? (실내화 가방, 체육복, 필기도구, 교과서, 가정통신문 등)

기타 바라는 점이나 이야기할 내용이 있으면 작성해 주시기 바랍니다.

보호자 성명 :　　　　　　　　　　(인)

○○학교장  귀하